Sexta-Feira, 30 de Julho de 2010
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Entrevistas
Simpósio
Considerações Sobre a Clínica e Terapêutica da Mania Aguda
Clinical and Therapeutical Considerations of Acute Mania
Considerações Sobre a Clínica e Terapêutica da Mania Aguda
Clinical and Therapeutical Considerations of Acute Mania
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"Clinical and Therapeutical Considerations of Acute Mania" Estoril, Hotel Mirage, 11 Fev. 2006 Estudo CATIE (Clinical Antipsychotic Trial in Intervention Effectiveness) Intervenções: Prof. Hagop S. Akiskal Prof. Stephen M. Stahl Profª. Mª. Luísa Figueira |
Transcrição/Tradução dos conteúdos das entrevistas
Introdução pela Profª. Doutora Maria Luísa Figueira
"Este Simpósio visou uma actualização dos aspectos clínicos e terapêuticos da Mania, nomeadamente relativamente ao novo anti-psicótico – a Ziprasidona – que passou a ter uma indicação nos estados maníacos.
Tivemos dois palestrantes excelentes e de elevado nível científico: o Prof. Hagop S. Akiskal, da Universidade de San Diego e o Prof. Stephen M. Stahl. Ambos se complementaram nas suas intervenções. O Prof. Akiskal fez uma intervenção com um cariz mais clínico, discutindo e apresentando dados científicos que demonstram a existência de uma patologia do espectro Bipolar; o Prof. Stephen Stahl discutiu o tratamento da Doença Bipolar focalizando-se na Mania, mas utilizando também os conceitos de espectro da Doença Bipolar.
O que é que isto significa? No fundo, um encontro de dois investigadores que não tinham entre si combinado as suas intervenções e que acabaram por se centrar na temática do espectro da Mania. Significa que a Doença Bipolar é uma doença complexa, a sua apresentação clínica, embora seja susceptível de uma classificação tal como vem nos manuais oficiais de classificação, é muito variada, pode ir desde manifestações sub-clínicas até manifestações extremas psicóticas dentro deste espectro, e que a terapêutica também é complexa quando se abordam os quadros maníacos ou estados maníacos, dentro deste conceito alargado e dimensional da patologia.
Naturalmente que houve um enfoque no papel da Ziprasidona porque esse era o objectivo do Simpósio, mas não se falou apenas da Ziprasidona. Falou-se de combinação de terapêuticas, de outros anti-psicóticos e sobretudo discutiu-se, com casos clínicos, trazidos pelo Prof. Stahl, que foram extremamente interessantes porque permitiram uma participação e interacção com a assistência, num sistema electrónico de pergunta – resposta e permitiu, no fundo, uma aprendizagem muito mais viva a partir de exemplos de natureza clínica.
Eu penso que pela participação das pessoas, pelo número elevado de psiquiatras que ficaram sempre até ao final deste Simpósio, que ele foi de um nível excelente e extremamente importante no plano pedagógico para todos nós."
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Entrevista com o Professor Hagop S. Akiskal | Interview with Professor Hagop S. Akiskal
1. Como caracteriza a evolução do diagnóstico e as questões epidémicas (epidemia) relativamente à doença Bipolar?
Houve um tempo em que uma desordem Bipolar era considerada bastante rara (como 1 %), quando era considerada apenas psicose. Hoje sabemos que assume formas mais atenuados e os índices rondam os 5%.
1. How do you picture the evolution of diagnostic and epidemic issues regarding Bipolar illness?
There was a time that a Bipolar disorder was considered quite uncommon like 1%, when it was considered psychosis, only. Today we know that there are more attenuated forms and the indices are as much as 5%.
2. Pode explicar, de um modo mais detalhado, a sua classificação da doença Bipolar e o impacto desta na comunidade científica?
O trabalho que fizemos inclui formas da doença Bipolar onde a mania até pode estar ausente, e apenas se verifiquem excitações brandas (suaves) ou até cíclicas, e a importância deste facto é que por motivos de saúde pública deverá ser diagnosticada cedo, e penso que isso assume uma grande importância. Consideramos esta noção de espectro Bipolar, em que há um espectro que vai do suave ao violento, e agora estão a ser diagnosticados os casos suaves, e penso que é bastante bem aceite hoje em dia, que este é de facto o caso.
2. Could you explain in a more detailed way your classification of Bipolar illness and the impact on the scientific community?
The work that we have done includes forms of Bipolar illness where mania may be actually absent, there only mild excitements or even cyclic course, and the reason this is important is because for public health reasons you have to diagnose it early and I think that it is gaining a great deal of momentum. We consider this Bipolar spectrum notion, that there is a spectrum from milder to severe, and they were diagnosing the milder ones now, and I think it’s quite well accepted today, that this is indeed the case.
3. Qual é a sua impressão sobre o tratamento da doença Bipolar actualmente?
Penso que serão boas notícias para os leitores da revista (Saúde Mental) e aqueles que vão poder ler através da internet, que hoje em dia existem pelo menos 9 tratamentos da doença Bipolar cientificamente aprovados, se estivermos a falar sobre a fármacoterapia (há também os tratamentos psicológicos). Portanto isto é recente, foi há (menos de) 10 anos que todos esses novos tratamentos foram aprovados e desenvolvidos, portanto são notícias muito boas termos muitas opções para os pacientes.
A medicação não é suficiente no tratamento da doença bipolar. Algum tipo de psicoterapia, a educação do paciente e a família são também muito importantes, devem ser conjugados.
3. What is your impression of the treatment of Bipolar illness in the present?
I think that it would be good news for the readers of the magazine (Saúde Mental) and those who are going to look at it on the internet, that today there are at least 9 approved scientifically improved prevention treatments for Bipolar illness, if we’re talking about pharmacotherapy (there are also psychological treatments). So this is new, happened in the last (less than) 10 years, all these new treatments have been approved and developed, so it’s very good news that we have many options for the patients.
Medication is not enough in treating bipolar illness. Some form of supportive psychotherapy, education of the patient and the family are also very important, they should be used together.
4. Quais considera serem os principais erros geralmente cometidos no tratamento da doença Bipolar?
Como eu disse nesta conferência, a doença Bipolar segue a física Newtoniana: o que sobe, deve baixar. Assim, se a pessoa estiver numa fase descendente – fase depressiva – e lhe dão só um anti-psicótico, estão a excitá-la e posteriormente ela irá sentir-se novamente em baixo. Portanto, a utilização de anti-psicóticos sozinhos é o maior erro no tratamento desta doença.
Se se utilizarem anti-psicóticos, devem ser usados com estabilizadores; de outra maneira o curso da doença pode tornar-se pior, só com a utilização de anti-psicóticos.
4. Which do you consider are the main mistakes, currently made, in the treatment of Bipolar illness?
As I said in my lecture in this conference, Bipolar illness follows Newtonian physics: what goes up, must come down. So, if the person is in a down phase – depressive phase – and you give an anti-depressive alone, you are going to excite them again and then they will come down again, so that using anti-depressives alone is the single most important mistake in the treatment of this illness. If you use anti-depressives, you have to use it with stabilizers, otherwise the course of the illness can get worst (with anti-depressives alone).
5. Qual é a sua experiência relativamente à performance da Ziprasidona no tratamento da mania aguda?
A Ziprasidona é um novo progresso. É um composto interessante, porque não causa muita sedação e pode ser facilmente usado.
5. What is your experience about the performance of Ziprasidone in acute mania treatment?
Ziprasidone is a new development. It’s an interesting compound, because it doesn’t cause much sedation and it can be easily used, so it’s a good compound for that reason.
6. Qual pensa ser a inovação mais importante trazida pela Ziprasidona?
A Ziprasidona é quase única no sentido em que não aumenta lípidos de sangue e peso, e até pode reduzi-los. Isto é muito importante porque alguns dos outros agentes, no tratamento da doença Bipolar, de facto aumentam peso e lipídos no sangue, como colesterol, triglicéridos, e portanto a Ziprasidona é uma inovação muito importante nesse aspecto.
A Ziprasidona também tem a virtude de ser provavelmente o mais anti-psicótico dos chamados agentes atípicos que usamos para tratar Bipolares. Todos os agentes têm alguma actividade anti-psicótica, mas a Ziprasidona tem a melhor actividade anti-psicótica, e dado que na prática privada vemos muitos pacientes na fase depressiva, é uma inovação importante por essa razão, provavelmente tratará a fase depressiva, assim como prevenirá a mania.
6. What do you think is the most important innovation brought by Ziprasidone?
Ziprasidone is almost unique in a sense that it does not increase blood lipids and weight, and even may reduce them. So this is very important because some of the others agents in the treatment of Bipolar illness actually do increase weight and blood lipids, like cholesterol, tryglicides, and so it’s a very important innovation here.
Ziprasidone also has virtue, which is that it is probably the most anti-depressive (depressant??) of so-called atypical agents that we use for treating Bipolar. They all have some anti-depressive activity, but Ziprasidone has the best anti-depressive activity, and given the fact that, in private practice, we see a lot of patients who came in a depressive phase, it’s an important innovation for that reason, that it probably will treat the depressive phase, as it will prevent the mania.
7. Pensa que a doença Bipolar ainda é mal diagnosticada?
A doença bipolar é ainda mal diagnosticada como unipolar (que é só depressão). É comum ser mal diagnosticada como esquizofrenia. É também mal diagnosticada como desordem de personalidade.
7. Do you think Bipolar illness is still misdiagnosed?
Bipolar illness is still misdiagnosed as unipolar (which is only depression). It’s usually misdiagnosed as schizophrenia, I think that’s very common. It is also misdiagnosed as personality disorder.
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Interview with Professor Stephen M. Stahl
1. Podia falar-nos um pouco sobre as indicações da Ziprasidona?
A Ziprasidona é uma droga que foi primeiro indicada para a esquizofrenia, e foi recentemente aprovada para a mania – de facto é chamada de mania bipolar aguda. Isto significa que há uma doença associada à psicose, ilusões e alucinações e desordem forte para esquizofrenia. É chamada de anti-psicótico atípico, é também útil para indivíduos que são psicóticos e bipolares, mas mesmo se forem maníacos sem ser psicóticos. Assim há também um número de casos que são chamados mistos, onde eles têm algumas características de mania e depressão, sem serem necessariamente psicóticos. Portanto, vai da variedade de psicose e esquizofrenia à psicose e bipolar, à mania, a estados variados de mania e depressão em conjunto.
1. Could you please tell us about the indications of Ziprasidone?
Ziprasidone is a drug that was first indicated for schizophrenia, and has recently been approved for mania – actually it’s called acute bipolar mania. That means there’s an illness that’s associated with psychosis, delusions and hallucinations and thought disorder for schizophrenia. It’s called an atypical anti-psychotic, it’s also useful for people who are psychotic and bipolar, but even if they’re maniac without being psychotic. So there are also a number of cases that are called mixed, where they have some features of mania and depression, and they’re not necessarily psychotic. So it goes from the range of psychosis and schizophrenia to psychosis and bipolar, to mania, to mix states of mania and depression together.
2. O que pensa da aprovação da Ziprasidona no tratamento da mania aguda?
Penso que acrescenta outra opção de tratamento. Há vários anti-psicóticos que são agora aprovados para a mania, e lítio, certos anti-convulsivos, e concluímos que precisamos de muitas opções porque há necessidades que não se encontram para pacientes que não respondem a drogas disponíveis, logo uma nova é importante, não só porque podemos usá-la por si mesma, mas muitas vezes combinamos drogas em conjunto, assim penso que ter uma nova opção é importante para pacientes com desordem bipolar.
2. What do you think about the approval of Ziprasidone for acute mania treatment?
I think it adds another treatment option. There are several anti-psychotics that are now approved for mania, and lithium, certain anti-convulsive, and we find that we need many options because there are unmet needs for patients that don’t respond to drugs that are available, so a new one is important, not only because we can use it by itself but we often combine drugs together, so, I think that having a new option is important for patients with bipolar disorder.
3. Quais são as vantagens que pensa existirem na Ziprasidona no tratamento da mania aguda comparada com outros agentes anti-psicóticos?
Provavelmente serão duas vantagens: uma é a sua falta da sedação. Algumas pessoas dizem que é uma desvantagem porque querem ter sedação, mas pacientes que são conscientes do seu meio, especialmente os pacientes não-psicóticos que são maníacos, querem ser capazes de acalmar-se sem necessidade de dormir ou sentir-se sedados. Assim se alguém estiver à procura de um agente que cria calma sem sono, sem sonolência, esta seria uma vantagem.
A outra grande vantagem é a falta de modificações evidentes em ganhos de peso e falta de modificações do risco de dislipidemia - que significa modificações nos seus lipídios – ou diabetes. Portanto é basicamente metabolicamente neutro, e outras drogas nesta classe provocam aumentos de peso e problemas com a diabetes. Portanto isto seria também uma vantagem.
3. What do you think that are advantages of Ziprasidone in acute mania treatment when compared with other anti-psychotic agents?
The advantages would probably be two fold: one is its lack of sedation. Some people say that’s a disadvantage because they want to have sedation, but patients that are aware of their surroundings, particularly non-psychotic patients that are manic, want to be able to calm down without having to go to sleep or feeling sedated. So if one is looking for an agent that creates calm without sleep, without sleepiness, than this would be an advantage.
The other big advantage is the lack of apparent changes on weight gain and lack of changes for risk of dislipidemia - which means changes in your lipids – or diabetes. So it’s basically metabolically neutral, and other drugs in this class cause weight gain and problems with diabetes. So this would be an advantage as well.
4. Qual é a sua opinião sobre a eficácia e o perfil de segurança da Ziprasidona na mania aguda?
O que é interessante sobre a eficácia da Ziprasidona na mania aguda tem a ver com como aprendemos a dosear esta droga. Quando saiu para a [o tratamento da] psicose muitas vezes aumentávamos a dose demasiado lentamente. Agora começamos com 40 miligramas duas vezes por dia e passamos para 80 miligramas duas vezes por dia em 1 ou 2 dias. Portanto penso que a eficácia é melhor para pacientes que estão doentes de uma forma aguda, se a dosagem for rápida.
4. What is your opinion about the efficacy and safety profile of Ziprasidone in acute mania?
What’s interesting about the efficacy of Ziprasidone in acute mania is how we have learned to dose this drug. When it came out for psychosis we often increased the dose too slowly. Now we start at 40 milligrams twice a day and move to 80 milligrams twice a day within 1 or 2 days. So I think that the efficacy is better for acutely ill patients if dose quickly.
5. Considera que os seus colegas reconhecem as vantagens metabólicas da Ziprasidona?
Sim e não. Teoricamente penso os meus colegas e eu próprio reconhecemos o facto de que os pacientes com doença mental séria, como esquizofrenia e desordem bipolar têm um risco de aumento da diabetes, e também reconhecemos que certas drogas colaboram para este risco. Mas tendo dito isto, há muito poucas pessoas e poucas provas que este facto realmente modifica a droga que escolhem. Deste modo, um dos grandes problemas que temos de modificar, na minha opinião, no tratamento da doença bipolar e da esquizofrenia é ser sensível aos problemas metabólicos dos nossos pacientes. Se um paciente tiver diabetes, ou tiver altos riscos tais como obesidade ou antecedentes na família (este tipo de casos), há certas drogas que colaboram para aumentar estes riscos, e outras que não. Portanto acredito que ainda temos um longo caminho a percorrer no que diz respeito à ponderação de riscos e benefícios. A maior parte dos psiquiatras escolhe a medicação com base na eficácia, não em riscos, portanto a maior parte dos psiquiatras está interessada em “a droga funciona?”, “funciona rapidamente?”, “é fácil de dosear?”, “tem uma acção rápida?”, e se causar alguns efeitos secundários, bom, enquanto resulta, tudo bem. Portanto penso que as questões de metabolismo fazem com que tenhamos que fazer um melhor trabalho na ponderação dos riscos para o metabolismo, em particular a longo prazo. Alguns riscos de metabolismo durante alguns dias no hospital… não são nada de especial, mas no tratamento de pacientes a longo prazo definitivamente temos de ter estes riscos em consideração.
5. Do you consider that your colleagues recognize the metabolic advantages of Ziprasidone?
Yes and no. Theoretically I think my colleagues and myself, we recognize the fact that patients with serious mental illness such as schizophrenia and bipolar disorder have an increased risk of diabetes, and we also recognize that certain drugs add to that risk. But having said that, there are very few people and very little evidence that this actually changes which drugs they choose. So, one of the big problems that we have to change, I believe, in the treatment of bipolar and schizophrenia is to be sensitive to the metabolic problems of our patients. If a patient has diabetes, or has high risks such as obesity or family history (these sort of things), there are certain drugs that add to those risks and other drugs that don’t. So I believe that we have to come a long way yet in weighting risks and benefits. Mostly psychiatrists choose drugs on efficacy, not on risks, so mostly psychiatrists are interested in “does the drug works?”, “does it work quickly?”, “it is easy to dose?”, “does it work fast?”, and if it causes some side effects, well, as long as it works ok. So I think that metabolic issues bring up the fact that we need to do a better job in weighting the metabolic risks, particularly in long term. Some metabolic risks for a few days in the hospital… is not a big deal, but in long term treatment of patients we definitely have to look at those risks.
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